Qué es un Bebé Prematuro

Prematuro o pretérmino es el bebé que nace antes del tiempo idóneo, considerando éste último entre las 37 y las 41 semanas a lo que se le conoce como recién nacido de término. En los prematuros los órganos y sistemas en desarrollo están menos adaptados para el medio ambiente fuera del útero. Esto ocasiona distintas enfermedades que tienen impacto considerable para la vida de manera inmediata y/o para el desarrollo en el mediano y largo plazo.

De una forma un poco arbitraria se ha determinado en consenso que prematuro es aquel bebé que nace antes de las 37 semanas de gestación. Hay bebés de 34 a 36 semanas que no presentan problema alguno y otros de mas de 37 que tienen situaciones graves. Este límite se ha determinado en base a estudios poblacionales que demuestran que a partir de las 37 semanas la probabilidad de tener problemas por inmadurez se reduce considerablemente. Estos estudios nos enseñan además que un bebé de 38 semanas tiene aún menos riesgo que uno de 37 y que la edad gestacional con menos riesgo para nacer es entre las 39 y 40. Asi mismo, los bebés de 36 semanas tienen significativamente menos riesgo que los de 35 o 34 semanas, y el riesgo incrementa significativamente conforme disminuye la edad gestacional al nacimiento con lo que va a aumentando progresivamente la probabilidad de requerir terapia intensiva y de fallecer.

En el desarrollo uterino los órganos van creciendo e incorporando funciones que les permitirán adaptarse adecuadamente al salir al mundo exterior. Mientras eso sucede la placenta, que es un órgano parte del feto, cumple las funciones de los órganos inmaduros. La placenta permite el intercambio de oxígeno y bióxido de carbono con la sangre materna, permite la asimilación de nutrientes provenientes de la madre, mantiene el equilibrio de electrolitos que normalmente realiza el riñón y produce las principales hormonas que permiten el crecimiento fetal así como la adaptación del cuerpo de la madre para la nutrición del feto.

En el nacimiento prematuro, los órganos inmaduros no están listos para realizar la función que les corresponde lo que hace necesaria la intervención médica. La inmadurez de los órganos puede por sí misma generar daños a otros órganos y las intervenciones que en ocasiones son invasivas pueden generar también problemas.

De tal manera que la condición de prematurez es una etapa transitoria que puede requerir mínimas intervenciones como garantizar calor y alimento (leche materna idealmente) o ser muy compleja y ameritar especialistas y tecnología de alto nivel.

Frecuencia de la Prematurez

Cada año nacen en el mundo 15 millones de bebés prematuros. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la prevalencia de la prematurez oscila entre 5 y 18% a lo largo de los 184 países. Esto hace que la prematurez sea la principal causa de muerte en recién nacidos (mortalidad neonatal) y en muchos países también la principal en el primer año de vida (mortalidad infantil). Tres cuartas partes de esas muertes son prevenibles con medidas relativamente sencillas que incluyen control prenatal adecuado, reanimación neonatal efectiva y cuidados postnatales por personal capacitado.

Mas del 60% de los nacimientos prematuros en el mundo suceden en 10 países que tienen grandes concentraciones de población, escaso control prenatal o ambas.

De 65 países con datos confiables, la OMS ha observado una tendencia a la alza en la tasa de prematurez en los últimos 20 años. Esto puede deberse a mejores mediciones, aumento en la edad materna al nacimiento y aumento de enfermedades maternas durante el embarazo como hipertensión y diabetes, así como aumento en la reproducción asistida y cambios en prácticas obstétricas como incremento en las cesáreas injustificadas.

En México, de acuerdo a cifras del Instituto Mexicano del Seguro Social los prematuros representan el 7% de los nacimiento siendo Aguascalientes con el mayor porcentaje en 9.2% y Colima el más bajo con 4.6%.

Riesgo de nacer Prematuro y Prevención

Los nacimientos prematuros se dividen en dos grupos:

Parto prematuro espontáneo (PPE) en el que, a veces precedido de ruptura de membranas, el parto inicia sin causa aparente; y el parto pretérmino inducido por el médico (PPIM) por alguna razón de fuerza mayor que pone en riesgo al bebé o a la mamá.

El riesgo de PPE aumenta con la edad materna (menos de 20 o más de 35), partos prematuros previos, intervalo menor a 6 meses entre embarazos y el embarazo múltiple. También influyen haber sido concebido por reproducción asistida, tabaquismo y alcoholismo durante el embarazo, enfermedad dental crónica y sucede más en bebés varones.

Los PPIM representa 20 a 38% de prematuros y suelen indicarse por preeclampsia, embarazo múltiple, infecciones, sangrados uterinos, restricción de crecimiento intrauterino, infección perinatal, sufrimiento fetal y condición materna grave, o viarias condiciones de estas causas.

La prematurez puede prevenirse con una adecuada atención prenatal. Esta demostrado que al menos 6 visitas médicas durante el embarazo siendo la primera antes de los 3 meses, reduce significativamente el riesgo de parto prematuro por cualquier causa.

De igual manera evitar embarazos adolescentes y espaciar los embarazos también contribuye a la prevención por lo que la información y asistencia a mujeres y parejas de todas las edades es indispensable. Durante el embarazo, la temprana identificación de problemas y factores de riesgo es lo que más ayuda así como las estrategias para inhibir el parto en fases tempranas siempre de manera individualizada según las condiciones de la madre, del feto y del problema del que se trate.

Problemas Inmediatos

Aparato Respiratorio

Los problemas respiratorios son los de mayor frecuencia y los primeros en presentarse. Al nacer, el bebé prematuro puede presentar dificultad respiratoria en la primera hora de vida. Cuando esta es causada por una adaptación es auto limitada pero si es progresiva y no se atiende puede ser mortal. Esto último es ocasionado la mayoría de las veces por deficiencia de surfactante pulmonar. El surfactante pulmonar es una sustancia cuya función es evitar que se colapsen los alveolos, que son las unidades más pequeñas del árbol bronquial. Entre menos edad gestacional tenga un bebé, más riesgo habrá de una significativa deficiencia de surfactante pulmonar. Este problema se conoce como síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante. El tratamiento inmediato es administrar surfactante artificial y darle asistencia ventilatoria de acuerdo con las necesidades del paciente con lo que suele haber mejoría en las siguientes 24 a 72 horas. Los bebés con este problema a los que no se les da tratamiento o se da demasiado tarde presentan una inflamación importante del tejido pulmonar que grava el problema de manera inmediata requiriendo más tiempo de recuperación y contribuyendo a enfermedad pulmonar crónica conocida como displasia broncopulmonar. El uso de esteroides prenatales que el ginecólogo puede aplicar a la madre durante el embarazo ayuda mucho a evitar el problema o por lo menos a que tenga menor impacto. Estos medicamentos, que deben ser prescritos con estricta supervisión médica, tienen indicaciones específicas y no se aplican en cualquier embarazo ni en cualquier momento de este.

Los bebés que ameritan asistencia respiratoria pueden recibir oxígeno de manera indirecta, con un casco o aumentando la presión de las vías aéreas de manera continua (como se aprecia en la imagen) a través de un CPAP. En casos más graves es necesari… — Los bebés que ameritan asistencia respiratoria pueden recibir oxígeno de manera indirecta, con un casco o aumentando la presión de las vías aéreas de manera continua (como se aprecia en la imagen) a través de un CPAP. En casos más graves es necesario una intubación traquea para conectarse a un dispositivo de ventilación mecánica.

De manera menos frecuente pero también grave son las neumonías congénitas en las que el bebé padece una infección pulmonar antes del nacimiento; esto ocasiona a su vez deficiencia de surfactante e inflamación adicional del tejido pulmonar causando dificultad en la respiración. El tratamiento incluye, además de la sustitución de surfactante, la administración de antibióticos apropiados para suprimir la infección.

Aparato Cardiovascular

Un problema frecuente en los prematuros es la persistencia de conducto arterioso. El conducto arterioso es un vaso que existe en los bebés antes de nacer y que conecta la mayor arteria del cuerpo llamada aorta que sale directamente del ventrículo izquierdo y lleva sangre a todo el cuerpo con el tronco de la arteria pulmonarque emerge del ventrículo derecho y distribuye sangre a ambos pulmones. Esta conexión existe porque antes de nacer, debido a que los pulmones no están ejerciendo su función principal que es el intercambio de gases, tienen pocos de capilares abiertos por lo que la sangre que sale del ventrículo derecho es desviada en un 70% hacia la aorta. Al momento del nacimiento, la súbita presencia de oxígeno en los pulmones hace que los capilares pulmonares que estaban cerrados se abran y con ello aumenta el flujo de sangre hacia ellos reduciendo el flujo de sangre hacia la aorta; pero además la presencia de oxigeno también ocasiona que el conducto arterioso se contraiga fuertemente y se cierre y días después se convierta ligamento. Este proceso natural suele fallar en los prematuros porque el conducto arterioso tiene un músculo menos desarrollado y responde menos a la presencia de oxígeno.

El Ventrículo Izquierdo expulsa sangre a todo el cuerpo a través de la Aorta. El Ventrículo Derecho expulsa sangre a los pulmones a través de la Arteria Pulmonar. El Conducto Arterioso conecta la Aorta con la Arteria Pulmonar desviando parte de la s… — El Ventrículo Izquierdo expulsa sangre a todo el cuerpo a través de la Aorta. El Ventrículo Derecho expulsa sangre a los pulmones a través de la Arteria Pulmonar. El Conducto Arterioso conecta la Aorta con la Arteria Pulmonar desviando parte de la sangre que va al cuerpo hacia los pulmones.

Los bebés que padecen este problema tienen mayor flujo de sangre hacia los pulmones que ocasionará congestión y dificultad para respirar. Esta dificultad puede ser tan importante que el paciente amerite ayuda con ventilación mecánica y los pone en mayor riesgo de padecer neumonía. Además la persistencia de conducto arterioso tienen aumenta el riesgo de hemorragias cerebrales y de problemas en riñones e intestino por alteración de flujo sanguíneo a estos órganos.

Aparato Digestivo

En el nacimiento de un bebé sano de término, el aparato digestivo ya tiene suficiente madurez esencialmente para dos cosas: digerir y absorber apropiadamente la leche materna y resistir la entrada masiva y colonización de miles de millones de bacterias.

Sobre el primer punto, esto se va logrado gracias a que in utero el bebé esta constantemente deglutiendo líquido amniótico lo que hace que su intestino vaya desarrollando capacidades enzimáticas y de absorción cada vez más complejas. En los prematuros esto es incompleto y, dependiendo de la edad gestacional al nacimiento, algunas enzimas no están en suficiente cantidad y las vellosidades intestinales no logran digerir y absorber adecuadamente los nutrientes. Si los componentes de la leche se quedan en el intestino sin ser absorbidos, las bacterias que colonizan tendrán más potencial dañino.

En el segundo punto, antes de nacer todo el tubo digestivo (que va de la boca al ano) es estéril o casi estéril. Pero al nacimiento, las bacterias que se encuentran en el medio ambiente, los tejidos maternos (vagina y piel principalmente) y la leche colonizan la boca y el resto del intestino gradualmente como lo haría un pastizal en un prado fértil. Las bacterias y microorganismos que colonizan se conocen en su conjunto como microbioma. Un intestino competente mantendrá dicho microbioma dentro del tubo intestinal evitando por mecanismos físicos y bioquímicos la entrada de microorganismos a las capas más profundas y vulnerables del tejido y a la sangre. Los prematuros, debido a su inmadurez tienden a fallar en esta protección lo que hace que tengan más vulnerabilidad a infecciones y a padecer enterocolitis necrotizante.

El intestino del prematuro es vulnerable a invasión de las bacterias ocasionando inflamación de las paredes intestinales, invasión de las bacterias a la sangre y perforación intestinal. Esto se conoce como Enterocolitis Necrotizante

La enterocolitis necrotizante es una enfermedad que causa una inflamación extensa del intestino que puede ser tan grave que puede ocasionar necrosis (muerte) de segmentos amplios del intestino. Si bien la prematurez es el factor de riesgo más importante para que exista este problema, la falta de oxígeno ocasionada por problemas pulmonares, la persistencia de conducto arterioso, las infecciones y las transfusiones sanguíneas también aumentan el riesgo; el uso de leche materna en lugar de fórmula reduce el riesgo significativamente para que esto ocurra. El paso de las bacterias hacia las capas internas de la pared intestinal ocasiona inflamación que se traduce en distensión abdominal, dolor y aumento de frecuencia cardiaca (rara vez fiebre); las bacteria producen gas en el interior de las paredes que puede observarse en las radiografías (fenómeno conocido como neumatosis intestinal) lo cual confirma el diagnóstico. En ese momento se inician antibióticos y se suspende cualquier alimento por vía oral en espera de resolución. Si el cuadro progresa puede provocar perforación intestinal. Cuando esto sucede, un cirujano pediatra necesita retirar la zona perforada y necrosada que a veces puede ser tan extensa que el paciente quede con un daño permanente para la adecuada digestión. Por ello su prevención e identificación oportuna es tan importante.

Para prevenir este problema, la leche (materna de preferencia) se inicia en pequeñas cantidades y se va incrementando gradualmente vigilando cualquier signo de alarma para prevenir este este problema. Debido a que el bebé necesita una adecuada nutrición desde el nacimiento y que estas pequeñas cantidades no serán suficientes, se usa entonces lo que se conoce como nutrición parenteral, que son nutrientes que se administran de forma intravenosa mientras logra tolerar suficiente leche.

Sistema Nervioso y Músculo Esquelético

El sistema nervioso de los prematuros también es inmaduro y por tanto algunos reflejos importantes como la succión y la coordinación de la deglución no existen o son poco efectivos. Por esta razón al inicio los bebés no pueden succionar del seno materno o de un biberón y es necesario alimentarlos por sondas que llegan hasta el estómago durante algunas semanas, dependiendo de la madurez del bebé.

La inmadurez del cerebro para regular la temperatura ocasiona que el frío agrave problemas respiratorios. Adicionalmente, el sistema musculo esquelético aun débil no permite que el bebé se adapte a las nueva condiciones en que el bebé no esta suspendido en líquido. Para ayudar a una adecuada adaptación se usan técnicas que simulen dentro de lo posible las condiciones uterinas. La incubadora proporciona un ambiente cálido y húmedo para evitar la pérdida de calor corporal. Se utilizan dispositivos en forma redonda para mantener la flexión de extremidades y simular la posición uterina. También se utilizan técnicas de estimulación física para el cuerpo y para promover la succión y deglución.

Otro reto que presenta el sistema nervioso de los prematuros es que debido a la inmadurez de los vasos que lo forman, estos son mucho más frágiles en algunas áreas del cerebro lo que aumenta el riesgo de hemorragias cerebrales especialmente en la primera semana después del nacimiento. El riesgo de que esto suceda aumenta conforme la edad gestacional de nacimientoes menor, pero también con la persistencia de conducto arterioso, infecciones y la aplicación de algunas medidas de reanimación necesarias en bebés muy graves. Estos eventos de hemorragia siempre son importantes para el pronóstico de largo plazo, pero a veces pueden ser tan graves que puedan provocar hidrocefalia o la muerte. Nuevamente la prevención y la detección oportuna son muy importantes. Para ello, además de intentar reducir los factores de riesgo que la pueden ocasionar, se toman ultrasonidos de la cabeza a través de la fontanela anterior (conocida como mollera) de manera rutinaria en las primeras horas y la primera semana o cuando hay alguna sospecha de un evento.

Principales Riesgos de Largo Plazo

Hoy en día, gracias a la tecnología, en las terapias intensivas neonatales mantener vivo al recién nacido prematuro es menos difícil que antes pero el mayor reto sigue siendo lograr un buen pronóstico de largo plazo. Entre más baja es la edad gestacional de nacimiento mayor es el riesgo de morir, pero sobre todo mayor es el riesgo de presentar discapacidades el resto de su vida. Estas pueden ser ocasionadas por los problemas que causa la inmadurez de los órganos al nacimiento y por algunos de los tratamientos que se usan para salvar la vida del paciente.

Displasia Broncopulmonar

Se conoce como displasia broncopulmonar a una enfermedad pulmonar de origen mixto que ocasiona que el bebé necesite oxígeno por muchas semanas e incluso meses. Por definición, el diagnóstico se hace cuando el infante tiene ya mas de 28 días de nacido y requiere aún oxígeno para poder mantener una saturación de oxígeno en sangre por encima de 90%. La displasia broncopulmonar se clasifica en leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad de oxígeno que requiera. Este problema es originado en parte por una vulnerabilidad individual de algunos pacientes, pero el riesgo de padecerlo aumenta en edades gestacionales menores a 34 semanas y cualquier cosa que aumente la inflamación de los pulmones. Esto último sucede cuando hay infecciones ya sea dentro del útero o después del nacimiento. Pero el uso de oxígeno y de ventilación mecánica que se usan para tratar el síndrome de dificultad respiratoria también causan inflamación aumentando el riesgo de displasia broncopulmonar. La displasia broncopulmonar genera otros problemas además de la dependencia de oxígeno. El crecimiento se ve afectado y los pacientes requieren más energía para aumentar de peso y a su vez la desnutrición retrasa la mejoría de la enfermedad haciendo un círculo vicioso. Debido a que la displasia provoca exceso de líquido en los pulmones, el riesgo de infecciones aumenta y cuando estas suceden la displasia empeora y el riesgo de morir aumenta.

Crecimiento

Los bebés pueden estar con un peso adecuado en relación a la edad gestacional al momento de nacer, con peso bajo para la edad gestacional o menos comúnmente con un peso alto para la edad gestacional. Durante el embarazo el crecimiento del bebé suele ser acelerado, y en los últimos 3 meses (tercer trimestre) es cuando se desarrollan las reservas de glucógeno (que es una forma de almacenar glucosa) y de grasa. En el prematuro estas reservas son escasas o inexistentes y más aún si el bebé tiene peso bajo para su edad gestacional. Esta carencia hace que al nacimiento estos bebés tengan una tendencia importante a padecer hipoglucemia (azúcar baja) y, al no tener reservas de grasa tienden a consumir proteínas de sus propios músculos para generar energía que les permita vivir. Este proceso conocido como catabolismo hace que los bebés bajen de peso más de lo esperado en los primeros días o semanas y se ve agravado si además están bajo estrés por las diferentes enfermedades que ya se mencionaron. Un prematuro al que no se le da soporte nutricional adecuado tendrá muchos problemas para enfrentar los retos de la prematurez y para alcanzar el crecimiento y desarrollo óptimos en el corto, mediano y largo plazos.

En las primeras horas posteriores al nacimiento, los prematuros muy pequeños (menores a 1500g) e inmaduros (menores 34 semanas de gestación al momento de nacer) no pueden recibir leche de manera adecuada por lo que se les otorga nutrimientos de alta calidad a través de un catéter venoso central, a esto se le conoce como nutrición parenteral. Esta nutrición se da de manera continua en los primeros días hasta que el aporte de la leche por vía oral avanza lo suficiente para cubrir las necesidades. Esto evita que el bebé pierda demasiado peso y ayuda mucho a darle la energía que necesita para enfrentar la adaptación que requiere en la nueva condición fuera del útero.

Conclusiones

La prematurez es una condición que genera múltiples problemas en distintos sistemas debido fundamentalmente a la inmadurez de los órganos para adaptarse al medio ambiente fuera del útero. En México alrededor del 9% de los nacimientos son prematuros y muchos de ellos requieren medidas de soporte básicas, pero otros requieren de alta especialidad y tecnología. En todo el mundo es a la fecha la principal causa de muerte en los recién nacidos (mortalidad neonatal) y en los niños menores de un año (mortalidad infantil). La prevención de la prematurez es lo más importante pues no hay mejor lugar para el crecimiento de un bebé antes de las 37 semanas de gestación que el útero de su madre y para ello el control médico prenatal es la piedra angular. El reto principal en el tratamiento de los prematuros es lograr que salgan adelante sin discapacidades o que estas sean lo más leve posibles para que puedan hacer una vida normal. Esto es más difícil en bebés con edad gestacional menor a 30 semanas y/o con peso al nacimiento menor a 1000g asi como aquellos que padecen infecciones o traen alguna malformación congénita.