Reanimación Neonatal

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El nacimiento de un bebé significa la transición desde la vida dentro del útero a la vida fuera del mismo. Esto es probablemente el mayor cambio fisiológico que sufrimos los mamíferos en toda nuestra existencia. Para lograr esta transición suceden una serie de cambios en la fisiología cardiaca y pulmonar que permiten la adaptación al medio ambiente. Estos cambios van sucediendo instantáneamente y otros gradualmente en horas o días.

La Vida Intrauterina

Del óvulo fecundado surgirán las 37mil millones de células que componen a un ser humano adulto. Más importante, dará diferentes linajes para lograr células especializadas como las neuronas o los músculos. Durante el desarrollo embrionario en las primeras 12 semanas de embarazo, se forman todos los órganos y sistemas. Desde el segundo trimestre solo queda crecer y lograr la madurez de los sistemas para que sean adaptables a la vida fuera del útero.

La placenta es de los primeros órganos en formarse, es transitorio porque será desechado después del nacimiento. Mantiene los niveles de nutrimentos, toxinas, oxígeno y CO2 estables en la sangre del bebé para garantizar no solo que pueda vivir, sino que pueda crecer y madurar adecuadamente. Es un órgano fascinante porque permite el intercambio de oxígeno y CO2 entre la madre y el feto, regula el paso de nutrimentos de manera activa e incluso sintetiza ácidos grasos para el bebé. También hace función de diálisis eliminando desechos y sintetiza hormonas que promueven el crecimiento armónico del bebé y preparan el cuerpo de la madre para el sostén metabólico del embarazo.

Así, durante la vida intrauterina el feto tiene condiciones ideales para crecer y madurar pues tiene garantizados los sustratos necesarios para ello. Además, está protegido de los elementos como cambios bruscos de temperatura y contra microorganismos que pudieran hacerle daño.

Durante el desarrollo fetal todos los órganos están activos y cumplen importantes funciones. El sistema nervioso central ejerce movimientos reflejos y muestra señales tempranas de aprendizaje por acostumbramiento desde el segundo trimestre. El corazón empieza a latir desde la 6ª semana y hará eso sin parar hasta que el individuo muera. Los pulmones no tienen intercambio de gases cuando están in útero, pero producen líquido pulmonar. Este líquido producido en los alveolos está siendo expulsado a través de las vías respiratorias hacia el líquido amniótico y permite, por mecanismo físicos y bioquímicos el crecimiento constante de todo el aparato respiratorio. El oxígeno llega a la sangre a través de la placenta y se mantiene con niveles relativamente bajos todo el embarazo. El aparato digestivo termina de formarse entre las 8 y 10 semanas y desde entonces el feto esta ingiriendo líquido amniótico que el estómago e intestinos están digieren y absorben lo que se estimula su crecimiento y desarrollo. Para cuando el bebé ya es de término, o sea tiene 37 semanas o más, todos los sistemas tienen aún mucho por madurar, pero normalmente ya están lo suficientemente desarrollados para enfrentar el reto de adaptarse a la vida fuera del útero.

La Transición a la Vida Extrauterina

Al nacimiento, el cambio de ambiente provoca una cascada de reacciones fisiológicas con la finalidad de lograr la adaptación a la vida fuera del útero.

Durante el trabajo de parto, la madre y el bebé liberan hormonas que preparan la transición del nacimiento, destacando la absorción de líquido pulmonar para que sea mínimo al nacimiento.

El suceso más importante cuando un bebé sale del útero es la reducción o interrupción del flujo sanguíneo a través del cordón umbilical. El bebé inhale aire por primera vez de manera vigorosa por reflejo. El aire entra hasta los alveolos y reemplaza al líquido pulmonar residual. Los alveolos empiezan intercambiar oxígeno y CO2 con la sangre elevando importantemente los niveles de oxígeno en sangre. Esto hace que los vasos pulmonares se dilaten aumentando cada vez más circulación de sangre desde y hacia el corazón a través de los pulmones. Simultáneamente al cesar la circulación del cordón umbilical la presión arterial en el cuerpo del bebé aumenta significativamente. Esto provoca una serie de cambios en la configuración del corazón adaptándolo para el nuevo reto de recibir oxígeno de los pulmones y bombearlo al resto del cuerpo.

La ausencia de placenta hace que el bebé se quede súbitamente sin suministro de nutrimentos. Gracias a la constante estimulación del aparato digestivo en el embarazo, este ya tiene madurez suficiente para recibir leche materna y el sistema nervioso ya cuenta con los reflejos necesarios (búsqueda, succión, deglución y otros) para procurarla.

Concepto de Reanimación Neonatal

La transición de nacimiento sucede automáticamente y los bebés requieren poca ayuda para lograrlo. Sin embargo, aproximadamente uno de cada 10 bebés requiere algún tipo de ayuda para empezar a respirar y menos del 1% necesitan ayuda avanzada. Las primeras respiraciones inician los siguientes eventos y la falla en ellas interrumpe el proceso, además de que el cerebro necesita oxígeno para funcionar y su ausencia prolongada provoca daños.

Todos los bebés deben mantenerse con buena temperatura al nacimiento. Durante el trabajo de parto pueden suceder eventos a veces incluso ocultos para quienes lo están atendiendo que provocan que el bebé no respire al nacimiento. A esto se le llama apnea. A los bebés que nacen en estas condiciones se les debe ayudar inmediatamente. El tipo de ayuda que ameritarán depende la respuesta que el recién nacido. Al proceso de ayuda desde brindarle calor hasta darle ayuda avanzada para la respiración se le conoce como reanimación neonatal.

Los esfuerzos por ayudar a los bebés en el nacimiento han existido siempre, pero fue hace aproximadamente 60 años que se diseñaron los primeros protocolos en base a conocimientos científicos. La reanimación neonatal consiste en una serie de pasos para garantizar calor, oxígeno y maniobras que reduzcan riesgos a corto y largo plazo. Así, hay ciertos pasos que se le dan a todos los bebés, otros solo a algunos bebés que ameritan ayuda de grado variable. Los programas de reanimación neonatal (PRN) se han implementado en muchos países para enseñar, a través de cursos de capacitación estos protocolos a todo aquel que vaya a recibir a recién nacidos. Esto incluye a pediatras y neonatólogos que lo aprenden desde el inicio de sus carreras pero también a médicos generales, enfermeras, parteras, etc. Además, la evidencia que va surgiendo científicamente ha ido modificando algunos detalles del protocolo por lo que estos cursos deben tomarse periódicamente para actualizar esas modificaciones. Los PRN han reducido significativamente la mortalidad neonatal en todo el mundo.

Equipo Humano

En todo nacimiento debe haber al menos una persona que esté ahí solamente para atender al recién nacido. Esa persona debe estar capacitada para llevar a cabo la reanimación neonatal completa y contar con los insumos necesarios para llevarla a cabo. Sin embargo, lo ideal es que estén dos personas para cuando es necesario hacer maniobras. Durante una reanimación avanzada y compleja en niños graves puede ser necesario un equipo de 3 o 4 personas lideradas por quien tenga más experiencia.

Es así que generalmente en los hospitales de especialidad casi siempre hay dos personas listas para atender al bebé. Cuando se espera una reanimación avanzada porque el obstetra advierte riesgos importantes, se convoca a una o dos personas más; o bien estas suelen estar cerca para ser reclutadas en cualquier momento.

Atención del Bebé al Nacimiento

Antes del nacimiento, el pediatra o Neonatólogo debe conocer los antecedentes del embarazo y trabajo de parto y advertir riesgos que pudieran ameritar un equipo humano mayor. Aun cuando todo se espera que salga bien, se preparan materiales todo el proceso de una reanimación avanzada. Hay 3 etapas de reanimación: pasos iniciales, ventilación con presión positiva y reanimación avanzada.

Pasos iniciales

Estos son procedimientos que se realizan en todos los bebés y consisten en:

• Garantizar calor y mantener temperatura. La mejor manera de mantener el calor es poniendo al bebé en contacto piel con piel con su madre. Se seca al bebé con campos precalentados y se le coloca un gorro para proteger la cabeza ya que por el pelo es lo que más calor pierde. En caso de cesárea o que el bebé no esta respirando al nacer, se coloca al bebé en una cuna que esta emitiendo calor radiante.

• Garantizar que las vías respiratorias estén libres de obstrucción. Si el bebé esta llorando vigorosamente se puede asumir que las vías respiratorias están libres y no es necesario aspirar secreciones ni corregir posición. Si la respiración no es tan vigorosa o se escuchan secreciones, se aspiran secreciones y corrige posición del cuello a discreción del reanimador.

• Evaluar inicial para toma de decisiones. El llanto vigoroso en los primero segundos y tono muscular flexor es signo de una adecuada respiración. Se ausculta la frecuencia cardiaca que debe estar por encima de 100 latidos por minuto. Por el contrario, la ausencia de llanto, la flacidez muscular y/o la frecuencia cardiaca baja indica apnea.

• Estimulación. Al nacer el simple hecho de cargar al bebé ya es una estimulación, pero si el bebé tiene llanto débil o ausente (apnea) se debe estimular con la finalidad de provocar mejor respiración. Esta estimulación se realiza frotando la espalda y el cuerpo gentilmente por 5 a 10 segundos.

  Cuando se estimula al recién nacido y este responde inmediatamente con llanto vigoroso se le conoce como apnea primaria; cuando no hay respuesta a la estimulación se le conoce como apnea secundaria y debe iniciarse ayuda adicional.

  Los pasos iniciales se realizan en todos los bebés y se llevan a cabo entre 30 y 40 segundos de modo que no hay demora si el bebé requiere oxígeno.

  Ventilación con presión positiva

  El bebé que no responde a los pasos iniciales esta en apnea secundaria y debe recibir ventilación con un dispositivo que le “infle los pulmones”. El dispositivo que más se usa para esto se conoce como bolsa auto inflable y es una bolsa de plástico con aire y a la que se le suministra oxígeno adicional. La bolsa se conecta a una mascarilla que se ajusta de manera hermética alrededor de la nariz y boca del recién nacido. El reanimador da aire a presión a las vías respiratorias del bebé de forma rítmica para permitir la exhalación. 

  La ventilación se da durante 30 segundos a un minuto, y se verifica la respiración y la frecuencia cardiaca. Si ambas cosas mejoran se da por terminada la reanimación y se vigila al bebé los siguientes minutos.

  Reanimación Avanzada

  Las maniobras de reanimación avanzada se dan cuando el bebé no mejora con los pasos iniciales ni con la ventilación efectiva de 1 minuto. Los pasos siguientes pueden incluir compresiones torácicas, intubación traqueal y aplicación de soluciones o medicamentos como adrenalina. El reanimador decide lo que se requiere en base al algoritmo y la respuesta del paciente. No es el objetivo de este texto describirlo a detalle porque afortunadamente es poco frecuente.

  Después de la Reanimación

  Los bebés que han ameritado reanimación avanzada deben ser trasladados, una vez estabilizado, a una unidad de cuidados intensivos neonatales. Cuando un bebé ha requerido ventilación con presión positiva por unos segundos con respuesta vigorosa y sin presentar dificultad respiratoria ni otros síntomas, podrán ser entregados la mamá para el primer contacto.

  La decisión de pasarlo a vigilancia al cunero o la terapia la realiza el reanimador principal según el juicio clínico en el momento.

  Conclusión

  La reanimación neonatal es un proceso estandarizado con base en evidencia científica que pretende garantizar una adecuada transición a todos los bebés a nacimiento. Solo uno de cada 10 bebés requiere algún tipo de ayuda para iniciar la respiración adecuada y menos del 1% ameritan reanimación avanzada. Lo más importante es que en todo nacimiento esté una o dos personas debidamente capacitadas en reanimación neonatal.

  Para saber más…https://www.medicinenet.com/what_do_you_mean_by_neonatal_resuscitation/article.htm