Vacunas

Tétanos, Difteria, Tos Ferina, Polio, Haemophilus influnezae y Hepatitis B

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Las vacunas son el instrumento de salud pública que más ha contribuido a reducir la mortalidad infantil en los últimos 70 años. Sin duda algunas de las enfermedades que observamos en el título de este documento son tan infrecuentes que ni siquiera los médicos especialistas hemos visto casos en toda nuestra carrera. Pero esto se debe justo al éxito que ha tenido la política de vacunación universal llevada a cabo en la mayor parte del mundo.

La razón por la que este documento agrupa las vacunas contra esas 6 enfermedades es que suelen aplicarse de manera conjunta en cada dosis.

Edades de vacunación

Nacimiento: vacuna contra hepatitis B (HepB).

2 meses: hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

4 meses: pentavalente (DTaP-IPV-Hib) o hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

6 meses: hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

18 meses: pentavalente (DTaP-IPV-Hib) o hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

4 años: tetravalente (DTaP-IPV).

9 años en adelante: tétanos, difteria y tos ferina para adultos (Tdap).

Presentaciones

La vacuna hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB ) agrupa las 6 vacunas: tétanos, difteria, tos ferina, polio, Haemophilus influenzae y hepatitis B. La presentación pentavalente (DTaP-IPV-Hib) incluye las mismas vacunas excepto la de hepatitis B. En tanto que la vacuna conocida como tetravalente (DTaP-IPV) agrupa tétanos, difteria, tos ferina y polio. La vacuna conocida como trivalente (DTaP) incluye solo tétanos, difteria y tos ferina; esta actualmente esta descontinuada. La vacuna trivalente para adultos (Tdap) contiene componentes de tétanos, difteria y tos ferina.

Sin temor a equivocarnos, esta serie de vacunas son la piedra angular de la vacunación infantil. Son las vacunas más importantes especialmente en los primeros 2 años de vida porque las enfermedades para las que protegen pueden ser mortales y/o ameritar hospitalizaciones prolongadas con secuelas de largo plazo. A continuación, se describe de manera individual la importancia de cada vacuna.

Vacuna contra Tétanos (T)

El tétanos es causado por la toxina (tetanoespasmina) de una bacteria llamada Clostriduim tetani. Esta bacteria hace esporas que son altamente resistentes al calor y a condiciones extremas por lo que suele estar presente en el suelo, en superificies oxidadas y en el intestino y heces de humanos y animales. Cuando una herida abierta se expone a las esporas, la toxina entra en las terminales nerviosas y avanza hacia el sistema nervioso central. El periodo de incubación (tiempo entre la exposición y el inicio de síntomas) es de 3 a 21 días. Los principales síntomas son contracción de grupos musculares de manera involuntaria y repetida. Esto ocasiona rigidez mandibular, dificultades para deglutir, rigidez de cuello, dolores intensos de cabeza y espasmos en todo el cuerpo muy dolorosos. Estos espasmos pueden ser tan intensos que interfieren con la respiracion llevando a la muerte.

El tétanos causa la muerte de 15 a 60% en adultos dependiendo si recibiero tratamiento oportuno; pero en recién nacidos la mortalidad es de 80 a 90% aun con tratamiento.

El tétanos neonatal es muy grave porque los bebés nacen y tienen una adecuada capacidad respiratoria y de succión y la pierden en los siguientes 3 a 8 días presentando rigidez progresiva hasta que fallecen. El tétanos neonatal puede ser ocasionado por instrumentos contaminados que se usaron durante el parto.

La vacuna contra tétanos, tambien conocida como toxoide tetánico fue descubierta y producida en 1924. Se hizo una mejor versión en 1938 y se incorporó en 1948 a la vacuna DTP para niños que también incluye vacuna contra difteria y tos ferina. En 1992 se actualizó dicha vacuna para que tuviera menos efectos adversos al hacer que el componte Pertusis fuera acelular y con una versión para adultos.

La vacunación contra tétanos entonces debe hacerse a partir de las 6 semanas de vida en 3 ocasiones en el primer año con una separación de 4 a 8 semanas entre dosis, y refuerzos a los 4 y a los 9 años. Después de esta edad la vacuna debe aplicarse la vacuna en caso de herida contaminada si no se ha aplicado en los últimos 5 años. Es siempre recomendable que se aplique a mujeres en edad fértil que pudieran embarazarse o durante el embarazo para prevenir el tétanos neonatal.

Todas la presentaciones disponibles contienen el componente de tétanos como toxide tetánico, que es un compuesto derivado de la toxina de tétanos. Existe en presentación sola (TT), en combinación con toxoide diférico (Td), como parte de vacuna contra difteria, tétano y tos ferina (DTaP y Tdap) y como parte de las vacunas tetravalente (DTaP-IPV), pentavalente (DTaP-IPV-Hib) y hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

Vacuna contra Difteria (D)

La difteria es una enfermedad causada por la toxina que produce la bacteria Corynebacterium diphteriae y que ocasiona afección casi siempre en piel y garganta pero ocasionalmente puede dañar corazón, sistema nervioso y riñones.

El periodo de incubación es de 5 días. Los síntomas iniciales incluyen dolor de garganta, dificultad para deglutir, fiebre, escalofrios y taquicardia. En los siguientes dias se genera una secreción fibrosa grisácea adherente que si se intenta remover causa sangrado intenso. Esto se acompaña de cuello hinchado que impide la adecuada respiracion e imposibilidad para hablar. La toxina es absorbida a la sangre y ocasiona inflamación del corazón (miocarditis), destrucción de nervios periféricos que causa dificultad para deglutir y para respirar y daño renal permanente.

La mortalidad por esta enfermedad es de 3% pero es mayor en menores de 15 años y mayores de 40.

La vacunación contra difeteria se aplica a los 2, 4 y 6 meses con refuerzos a los 18 meses y 4 años. Cualquier persona que no la haya recibido puede ser vacunado con 3 dosis separadas de 2 meses cada una. Las mujeres en edad fertil o embarazadas pueden recibir una dosis de Tdap con lo que garantizan generación de anticuerpos contra difteria que pasa a través de la placenta y en la leche materna confiriendo protección al recién nacido.

Vacuna contra tos ferina o pertusis (P)

La tos ferina, también conocida como pertusis, es causada por la bacteria Bordetella pertusis. La enfermedad se caracteriza inicialmente por síntomas gripales y depués tos en accesos (ataques) cada vez más prolongados seguido de un sonido ronco o ferino a la espiración. En los lactantes suele haber grandes cantidades de moco y secreciones que ocasionan vómito y crisis de ahogo con ausencia de respiración (apnea) que dan un color azul en los labios (cianosis). Una cuarta parte de los niños desarrollan neumonía  y otitis y con poca frecuencia puede causar afección neurológica con crisis convulsivas. El padecimiento es más intenso a los 15 días de su inicio y a las 4 semanas empieza a mejorar pero los accesos ocasionales pueden estar ahí por varios meses.

La tos ferina rara vez provoca la muerte en adolescentes y adultos pero es causante de muerte de mas de 200 mil niños menores de 5 años anualmente en el mundo. Es considerada una enfermedad re emergente en paises donde ya estaba muy erradicada debido a la resistencia a la vacunación; y en paises con poco acceso a vacunas es un problema importante de salud pública en los niños.

La vacunación contra pertusis  se da con la vacunación a los 2, 4, 6 y 18 meses y refuerzos a los 4 años y en la pubertad alrededor de los 9 a 11 años. Se recomienda aplicarse en adultos que nunca se la han aplicado, esto con el fin de no enfermarse y de evitar la propagación hacia lactantes. La vacunación en mujeres embarazadas es importante por la misma razón y porque los anticuerpos que genera la mamá pasan a través de la placenta y la leche materna dando protección pasiva al recién nacido que, como se menciono recibirá la primera dosis hasta los 2 meses.

Han existido dos tipos de vacuna contra pertusis: la de célula completa en la cual se adminitra la bacteria muerta completa lo que da inmunogenicidad pero también más efectos adversos y desde los 90 existe la vacuna acelular que contiene componentes de la bacteria (subunidades) que generan inmunogenicidad pero menos efectos adversos. Actualmente la vacuna de célula completa esta descontinuada. La vacuna de adultos (Tdap) es también acelular pero con diferente proporción en sus componentes, lo que ha hace más tolerable para dicho grupo de edad.

Vacuna contra poliomielitis (IPV y OPV)

La poliomielitis es una enfermedad causada por un enterovirus conocido como poliovirus. El virus ingresa a través de alimentos contaminados. El 70% de las personas que se exponen al virus no peresenta síntomas. El 25% solo presentan fiebre, dolor de garganta y vómito por 1 a 3 días sin tener síntomas neurológicos; a esto se le conoce como poliomielitis abortiva. Y el 4 a 5 % presenta afección del sistema nervioso central con meningitis que puede durar entre 3 y 10 días. Menos del 1% presenta

parálisis flácida entre 7 y 21 días después de la meningitis con dolores musculares, sensación de hormogueo en las extremidades y retención urinaria, asi como una incapacidad de mover las piernas que progresa de manera ascendente llegando a dar parálisis faringea y diafragmática ocasionando paro respiratorio. Algunos pacientes presentan un síndrome postpoliomielítico que dura años o décadas y consiste en fatiga musuclar rápida con debilidad y atrofia permanente.

La vacuna contra poliomielitis fue originalmente inventada por Jonas Salk en 1955 que además decidió no patentar la vacuna y donarla a la humanidad; esta es una vacuna de virus muertos que se aplica intramuscular (IPV). En 1963 Albert Sabin inventa la vacuna oral contra polio de virus vivos atenuados que tiene las ventajas de ser oral y de ser litealmente contagiosa lo que causa inmunogenicidad en personas que conviven con quien recibió la vacuna. Estas dos vacunas, pero particularmente la oral (OPV, también conocida como Sabin), permitió erradicar la poliomielitis de casi todo el mundo. Conforme fue desapareciendo la enferemdad y se usa la vacuna solo para prevenir resurgimiento, se optó por usar solamente la IPV para evitar los casos de polio postvacunal que puede ocasionar la OPV en menos de 1 de cada millón de vacunados.

La vacuna IPV contra polio se aplica a los 2,4, 6 y 18 meses y con refuerzo a los 4 años. El componente IPV esta en las presentaciones tetravalete (DTaP-IPV), pentavalente (DTaP-IPV-Hib) y hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

Vacuna contra Haemophilus influenzae (Hib)

La bacteria Haemphilus influenzae  es un cocobacilo que puede causar desde enfermedades sencillas y comunes con síntomas de gripe hasta enfermedades potencialmente mortales como sepsis, neumonía y meningitis. Existen varias cepas de esta bacteria y la cepa conocida como tipo B es la más virulenta y responsable de los casos más graves

La enfermedad se transmite por gotas respiratorias que entran a las mucosas y los tipos menos virulentos incluso forman parte de la microbiota (flora normal) de la garganta y la nariz. La tasa de letalidad de H. influenzae tipo B alcanza el 5% y es aun mayor en niños menores de 5 años.

Esta vacuna contiene componentes de la superficie de la misma conocidos como polisacáridos. La vacuna recibió la primera autorización en Estados Unidos en 1985 y se introdujo en México en 1993; hasta antes de su existencia, esta bactaria era la causa número uno de meningitis reportándose miles de casos al año y a partir de su implementación los casos se redujeron a menos de 20 al año.

Se aplica junto con las vacuanas de tétano, difteria, pertusis y polio a los 2, 4, 6 y 18 meses, sin refurzos posteriores. Por lo tanto esta en las presentaciones pentavalente (DTaP-IPV-Hib) y hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB).

Vacuna contra Hepatitis B (HepB)

El virus de hepatitis B es la segunda causa de hepatitis en el mundo (después de hepatitis A). La hepatitis aguda que ocasiona tiene un amplio espectro desde sublcínica (asintomática) hasta hepatitis fulminante con mortalidad superior a 95%. La mayoría de las veces se manifiesta con fiebre, náusea y vómitos que pueden durar semanas o meses. Cuando la duración es mayor a 6 meses se considera hepatitis crónica, y esta es la principal causa de cirrosis y cáncer hepático.

Se transmite a través de sangre contaminada en transfusiones (actualmente raro por la vigilancia que existe en los bancos de sangre), por agujas contaminadas (espacialmente entre drogadictos) y por transimisión sexual. Asi mismo, se puede pasar de madre a hijo durante el parto con un riesgo de infección para el recién nacido de 70 a 90% salvo que se trate a tiempo y se vacune en las primeras 24 horas del nacimiento.

La vacuna de hepatitis B esta hecha de subunidades del virus por lo que la vacuna NO puede ocasionar la enfermedad. Debe aplicarse en los primeros días después de nacer y posteriormente entre 1 y 2 meses con una tercera dosis a los 6. Debido a que esta vacuna ahora esta incorporada en la hexavalente (DTaP-IPV-Hib-HepB), se debe aplicar al nacimiento y depués a los 2,4  y 6 meses. A los adultos que nunca la han recibido, se les debe aplicar con 2 refuerzos subsecuentes.

Conclusión

Las vacunas aquí mostradas forman el eje fundamental de la vacunación infantil. Estas vacunas estan incorporadas a los programas de vacunación de prácticamente todos los países del mundo. Su omisión aumenta considerablemente el riesgo de enfermar gravemente de los niños tal como se observaba antes de su implementación. Las edades críticas para su aplicación es a los 2,4, 6 y 18 meses. Y se debe aplicar al menos un refuerzo en los niños de 4 años (excepto para hepatitis B y Hib). La vacuna contra tétanos, difteria y tos ferina de adultos (Tdap) debe usarse como refuerzo a partir de los 9 años, en adultos que nunca la hayan recibido y en mujeres embarazadas. 

Para saber más:

Tétanos (who.int)

Difteria (who.int)

Vacunas infantiles contra la difteria | CDC

https://www.cdc.gov/pertussis/about/causes-transmission-sp.html

https://www.who.int/es/health-topics/poliomyelitis#tab=tab_1

https://www.cdc.gov/hi-disease/vaccination-sp.html

https://www.paho.org/es/tag/vacunas-contra-hepatitis