Hepatitis Aguda Infantil de Origen Desconocido. Lo que debemos saber…

Dr. Pedro Juan Cullen Benitez

Ciudad de México, 16 de mayo 2022

Se ha mencionado ya en las noticias de este sitio y recientemente en los medios de comunicación masiva, desde abril de 2022 se registra un incremento significativo de casos de hepatitis grave en niños con el consecuente aumento en las hospitalizaciones. Por este motivo algunos casos han ameritado trasplante hepático, así como algunas lamentables defunciones. Este artículo describe brevemente lo que sabemos hasta ahora y sobre todo lo que no sabemos, así como las hipótesis que actualmente están en investigación. Al final del artículo se enumeran las recomendaciones generales para papás en relación a esta enfermedad emergente.

Hasta el 12 de mayo se habían reportado alrededor de 300 casos de hepatitis en niños sin una causa evidente siendo la mayoría en el Reino Unido, donde inició el brote. Si bien pareciera que 300 casos a nivel mundial no es mucho, hay que recordar que se considera brote a toda aquella enfermedad que rebasa la incidencia esperada para un periodo específico, independientemente de lo que la cause. Debido a que la hepatitis grave es algo poco frecuente en niños, 300 casos en menos de 2 meses si rebasa lo esperado para dicho periodo.

Empecemos por describir lo que SI se sabe:

Los niños afectados son menores de 16 años (mayormente entre 3 y 10 años)  que presentan datos clínicos de hepatitis aguda incluyendo vómito, cansancio, ictericia (coloración amarilla de la piel y las escleras), coloración café de la orina y /o pálida de las evacuaciones. Estos pacientes presentan en sus exámenes de laboratorio un aumento importante (>500UIL/L) de niveles de enzimas hepáticas conocidas como transaminasas (TGO, TGP, GGT). Por definición, las causas típicas de hepatitis incluyendo los virus de hepatitis A, B, C, D, E y F han sido descartadas; los casos en que alguno de estos virus es positivo ya no se considera de origen desconocido. Así mismo se ha descartado intoxicación por medicamentos (como paracetamol). Es interesante el hecho de que no se ha encontrado relación epidemiológica entre los casos. Esto significa que no es evidente que un caso haya contagiado a otro porque no se conocen entre ellos y por cuestionarios específicos no se ha revelado riesgo a exposición común de dietas, viajes a sitios determinados, , animales, plantas, o sustancias específicas o riesgos ocupacionales de familiares directos. Se ha visto que alrededor del 70% de los casos han sido positivos a adenovirus específicamente el subtipo 41 y algunos casos (menos del 20%) fueron positivos a SARS-CoV-2, es decir a COVID-19.

En base a esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y diversos organismos de Salud Pública en el mundo están haciendo investigación sobre el origen de estos casos. El hallazgo de adenovirus en un alto porcentaje de pacientes hace pensar que su presencia pueda jugar un pape,l pero aun no se puede atribuir como causante y lo mismo sucede con el SARS-CoV-2. Para poder demostrar que el adenovirus es responsable, se están llevando a cabo estudios de casos y controles que permitirían dar una relación más definitiva.

En un artículo de opinión (no de investigación) recientemente publicado en la revista Lancet Gastroenterology Hepatology por Peter Brodin presenta una hipótesis de la participación del virus de COVID-19 en este fenómeno. La presencia del virus SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio y digestivo puede generar proteínas virales que conlleven una activación inmunológica. Esta activación conocida como superantígeno activa células T y es lo que se ha propuesto como mecanismo de acción en los casos de Síndrome Inflamatorio Multisistémico (PIMS) en algunos niños desde el inicio de la pandemia. En este artículo se formula la hipótesis de que los casos recientes de hepatitis aguda severa podrían ser consecuencia de una infección por adenovirus en niños previamente infectados con SARS-CoV-2. La base de esta hipótesis es que en ratones los adenovirus pueden activar enterotoxinas del estafilococo y causar falla hepática. De demostrarse esta hipótesis, la solución al problema podría involucrar uso de medicamentos inmunomoduladores que ya se usan en el PIMS.

Otras hipótesis propuestas por varios investigadores incluyen la existencia de una susceptibilidad inmunológica aumentada por adenovirus y otros patógenos causada por la falta de exposición durante el encierro por la pandemia de COVID-19. Otra propone que, debido a la relajación de las medidas de contención, ha habido un aumento muy significativo de adenovirus y otros patógenos en circulación. Otra alternativa es que alguna toxina u otro patógeno (como el SARS-CoV-2) podría alterar la respuesta inmunológica normal a la exposición del adenovirus. Fuera de estas hipótesis se han propuesto en redes sociales innumerables teorías conspiratorias incluidas las vacunas como causantes, lo que ha sido descartado ya que la mayoría de los pacientes afectados no estaban vacunados.

Hasta el momento en México se han reportado 4 casos en el Estado de Nuevo León que cumplen con la definición de caso sospechoso y, dado que no hay definición de caso definitivo, aun esta en investigación si hay más casos en la república.

Para efectos prácticos, dada la situación comentada, los padres de familia deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:

1.     Como se ha establecido claramente, los casos de hepatitis infantil grave son de origen DESCONOCIDO y, para poder considerarlo caso sospechoso, debe haberse descartado la presencia de virus de hepatitis A, B, C, D, E o F. Por lo tanto NO ES NECESARIO aplicar refuerzos de vacunas contra hepatitis A o B. Siempre debe tenerse el esquema de vacunación al día, pero quien le aconseje poner dosis extra, esta faltando a la verdad.

2.     La relación de SARS-CoV-2 (tener o haber tenido COVID-19) es aun una hipótesis compleja que implica una relación indirecta con la enfermedad. Aun no está demostrada dicha relación.

3.     Debido a que no hay relación epidemiológica (contagios) entre los casos hasta ahora conocidos, lo más probable es que esto se trate de una combinación de factores, siendo el infeccioso sólo uno de los componentes, tal como se ha propuesto hasta ahora, sin tener nada demostrado aún.

4.     Como cualquier enfermedad emergente, se recomienda no bajar la guardia en medidas de prevención universal, especialmente en el lavado de manos. También debemos aprender a identificar los síntomas tempranos de la enfermedad: vómitos, fiebre, cansancio anormal, pérdida de peso, coloración amarilla de los ojos y la piel (conocido como ictericia) y coloración oscura de la orina. Ante la sospecha siempre debe consultar a su médico de confianza.

5.     Esta es una situación en curso y por lo tanto las noticias pueden ir cambiando rápidamente. Se aconseja no hacer caso a chismes, redes sociales e incluso medios de comunicación masiva que suelen distorsionar la información científica. Busque fuentes confiables como la OMS, el CDC o los organismos de Salud Pública de los países afectados.

Para saber más del tema:

-       Brodin P, Arditi M. Severe Acute Hepatitis in Children: investigate SARS-CoV-2 superantigens. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; https://doi.org/10.1016/ S2468-1253(22)00166-2

-       Editorial. Explaining the unexplained hepatitis in children. Lancet Infect Dis 2022; https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(22)00296-1

-       Mücke MM, Zeuzem S. The recent outbreak of acute severe hepatitis in children of unknown origin – what is known so far. J Hepatology 2022; https:// doi.org/10.1016/j.jhep.2022.05.001.

-       Zaldivar Sanchez A. Situación Epidemiológica Hepatitis Aguda de Etiología Desconocida Reino Unido; Secretaría de Salud

-       CDC Alerts Providers to Hepatitis Cases of Unknown Origin | CDC Online Newsroom | CDC

-       Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children (who.int)