Vacunas contra COVID-19 en Niños. ¿Vale la pena?
Dr. Pedro J. Cullen Benitez
Desde la aprobación de las vacunas de mRNA en adolescentes de 12 a 19 años y recientemente en niños de 5 a 11 años hay una preocupación genuina para decidir individual y colectivamente sobre la vacunación a los menores de edad. Este artículo es un análisis sobre esta cuestión.
El COVID-19 surgió en diciembre de 2019 en Wuhan, China y en menos de 4 meses ya estaba presente en casi todos los países del mundo. Groso modo, el 80% de las personas que se han infectado por esta enfermedad la padecen con síntomas que pueden tratarse en casa; 15% llega a requerir hospitalización sobre todo por la necesidad de oxígeno; y 5% amerita terapia intensiva. La letalidad (muertes en proporción al número de casos) estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) globalmente es 3.4%. Sabemos que estos porcentajes no son constantes en los diferentes países e incluso en diferentes regiones de cada país. Esto se debe a que en los lugares con mejor acceso a servicios hospitalarios especializados, los enfermos pueden atenderse oportunamente y recibir mejor atención. La letalidad aumenta por lo tanto conforme lo servicios hospitalarios se van saturando. Así mismo, tienen más riesgo de gravedad y muerte las personas de mayor edad y menos riesgo los jóvenes y los niños. También es conocido el hecho de que algunas condiciones preexistentes, particularmente la obesidad, la hipertensión y diabetes, aumentan significativamente el riesgo de enfermar gravemente o morir.
En México, de acuerdo a cifras oficiales se han contagiado desde el inicio de la pandemia casi 4 millones de personas y han fallecido 291,929 de ellas, lo que representa una letalidad de 7%. En 2020, COVID-19 fue la segunda causa de muerte en México, sólo por debajo de las enfermedades cardiovasculares. En lo que va de 2021 se calcula un exceso de mortalidad (porcentaje de muertes por encima de los estimado con respecto al promedio de los 5 años previos) de 47.5%; pero llama la atención que en el caso de los menores de 20 años, el exceso de mortalidad fue -19%, o sea menos defunciones que en los años anteriores. Entre los niños de 0 a 4 años se confirmaron 24,080 casos positivos y 462 fallecieron (letalidad 2%); del grupo de 5 a 9 años se reportaron 38,158 casos con cero muertes y en adolescentes de 10 a 19 años se reporto 226,241 casos confirmados con 411 defunciones (letalidad 0.1%). Se puede observar entonces que la cantidad de casos y muertes en niños es mucho menor que en adultos y los menores de 5 años son los más vulnerables. Sin embargo, se ha observado que la cantidad de niños que se infectó en verano de 2021 fue mayor que en el resto de la pandemia. Eso se explica por un aumento de las actividades sociales desde mayo de 2021 por un lado; y por la predominancia en verano de 2021 de la variante Delta que es mucho mas contagiosa, y parece haber afectado más a niños que variantes anteriores. En Estados Unidos se observó un aumento de 5 veces de las hospitalizaciones en niños entre junio y agosto de 2021 con respecto al año anterior. La nueva variante Ómicron podría empeorar aún más esta situación dado que es todavía más contagiosa.
Las vacunas, cuyo desarrollo inicio desde que la OMS declaró al COVID-19 como pandemia, fueron aprobándose para su aplicación masiva desde diciembre de 2020 por diferentes organismos nacionales e internacionales conforme se fue demostrando su eficacia pero sobre todo su seguridad.
Dada la baja mortalidad que tienen los niños por COVID-19 surge la pregunta sobre si es o no necesario vacunarlos. La pregunta es pertinente porque además se han observado casos esporádicos de miocarditis (inflamación del músculo del corazón) en adolescentes. Adicionalmente los estudios que respaldan el uso de la vacuna en niños se hizo con una muestra 10 veces menor que la que se uso para los estudios en adultos.
Para contestar adecuadamente la pregunta, analicemos 4 aspectos fundamentales: 1. ¿Qué riesgo corren los niños si les da COVID-19?, 2. ¿Qué riesgo corren los niños por vacunarse contra COVID-19?, 3. ¿Que riesgo representan los niños infectados ante la sociedad? y, 4. ¿Que tan válidos son los estudios realizados hasta el momento?
1. Riesgo de COVID-19 en los niños. Los menores pocas veces presentan síntomas graves que ameriten hospitalización. Pero aproximadamente el 3% de los niños pueden tener afección severa y hasta 1% puede requerir terapia intensiva lo cual no es menor. Por edad, los menores de 5 años tienen más riesgo de empeorar. Los niños con enfermedades subyacentes como enfermedad pulmonar crónica, problemas congénitos en el corazón (y más si tuvieron cirugía de corrección) y algunas enfermedades neurológicas tienen más riesgo de padecer enfermedad grave. Por otro lado, existe un padecimiento conocido como Síndrome Inflamatorio Multisistémico (abreviado como PIMS por sus siglas en inglés Pediatric Inflamatory Multisystemic Syndrome o MIS-C de COVID-19-associated Multisystem Inflamatory Syndrome) que consiste en una inflamación severa de múltiples órganos y sistemas que ponen en grave peligro la vida del paciente. Este síndrome ocurre alrededor de 1 a 3 meses después de haber padecido COVID-19 y se presenta con fiebre de difícil control, vómito, rash, inflamación de ganglios y suelen empeorar rápidamente ameritando terapia intensiva en pocas horas o días. Las características clínicas de este síndrome se parecen mucho a las de otros síndromes inflamatorios en pediatría como la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de choque tóxico y fiebre reumática aguda. Esta enfermedad suele incluir problemas cardiacos como arritmias, miocarditis y puede dejar secuelas graves para toda la vida que incluyen aneurismas en las arterias coronarias (hasta 36% de los casos) y daño renal (hasta en 12%). Además, los pacientes con PIMS pueden presentar crisis convulsivas y encefalitis (inflamación del cerebro) hasta en el 5% de los casos.
2. Riesgo por las vacunas. Las vacunas de Pfizer y Moderna usan una tecnología conocida como mRNA (ácido ribonucleico mensajero o ARNm). A pesar de que dicha tecnología se inventó desde los años 80, fue hasta 2005 que se pudo hacer estable y esta es la primera vez que se usa de manera masiva para vacunación. Aunque el mecanismo que usan se sale del ámbito de este artículo, se debe mencionar que no interfieren de ninguna manera con la genética de las células del individuo. Estas vacunas fueron aprobadas para su uso de emergencia en diciembre de 2020 logrando su completa aprobación en julio 2021 asi como el uso en adolescentes de 12 a 17 años desde agosto 2021 y recientemente en noviembre se aprobó para niños de 5 a 11 años. En México, la COFEPRIS aprobó dicha vacuna en adolescentes de 12 a 18 años desde junio de 2021 y durante estos meses mucho se ha debatido y finalmente, el Gobierno Federal inicio la vacunación de 15 a 18 años de manera generalizada. Igual que todas las demás vacunas, la reacción inmunológica que genera puede provocar síntomas que van desde dolor local en el sitio de inyección hasta fiebre, malestar general e incluso náusea y vómito. En los últimos meses se han reportado casos de miocarditis relacionadas particularmente a este tipo de vacunas. Que tan frecuente es este problema? En un estudio en Israel se encontró que la miocarditis se presenta en los jóvenes de 16 a 19 años en 5.4 de cada 100 000 personas pero después de la segunda dosis de la vacuna esta prevalencia aumenta hasta 13.3 por cada cienmil. En otro estudio realizado en 40 hospitales de distintos Estados de la Unión Americana, de 2 millones de vacunados se reportaron 20 casos de miocarditis mostrando una prevalencia de 4.8 casos por cada millón de habitantes. Se puede ver que la miocarditis, que suele afectar a jóvenes tiene una incidencia muy distinta en diferentes estudios. El hecho de que el problema suele presentarse a los pocos días de la aplicación muestra relación pero no necesariamente de causalidad. hasta este momento no se han descrito casos en niños de 5 a 11 años desde que se aprobó la vacuna para dicha edad.. Qué tan grave es la miocarditis relacionada a vacunas? En ambos estudios se reportaron casi todos los casos como leves (un caso grave en el estudio israelí) y ningún fallecimiento. Diversas autoridades sanitarias de distintos países, entre ellas el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la Agencia Europea de Medicinas (EMA) recomiendan la vacunación porque los riesgos de COVID-19 grave o efectos de largo plazo pesan mucho más que el riesgo de miocarditis que, dicho sea de paso, también se relaciona a padecer COVID-19.
3. Riesgo a la sociedad por la infección de los niños. Quienes ya se vacunaron con esquema completo suelen tener anticuerpos e inmunidad considerable contra el virus SARS-CoV-2 que es el causante de COVID-19. Por lo tanto tienen menos riesgo de infectarse y aun menos riesgo de tener enfermedad grave. Sin embargo, como sucede con todas las vacunas, algunas personas no logran esa inmunidad y se infectan a pesar de estar vacunados o incluso otros menos pueden enfermar severamente. Además, al día de hoy se sabe que con el tiempo y el surgimiento de nuevas variantes la inmunidad adquirida por las vacunas va declinando. Por esta razón algunos países ya han aprobado una tercera dosis para reforzar esa inmunidad adquirida. Además hay muchas personas que no se han vacunado, ya sea porque no han tenido acceso a las vacunas o porque se resisten a hacerlo. En México solo el 52% de la población esta totalmente vacunada. Cuando un niño se infecta, es portador y transmisor activo del virus poniendo en riesgo a su familia y a otras personas. Hay estudios que demuestran que los adolescentes son quienes más traen el virus a la casa pero son los que menos lo contagian a sus familiares. En cambio, los menores de 10 años pocas veces traen el virus a la casa pero cuando lo hacen suelen transmitirlo a casi toda la familia. La explicación de este fenómeno reside en que los niños pequeños requieren más cuidados y es más difícil aislarlos.
4. Validez de los estudios. El estudio interino de fase 3 para adultos de la vacuna contra COVID-19 conocida como BNT162B2 de Pfizer/BNTech se realizó en 43,448 personas mientras que el protocolo de fase 2-3 que se llevó a cabo en niños de 5 a 11 años incluyó solo 2268 pacientes. En ambos estudios lo que se hace es proporcionar a la mitad de los voluntarios la vacuna y a la otra mitad se les aplica un placebo, pero ni el paciente ni el que lo aplica sabe cual qué recibió (a esto se le llama doble ciego). En el estudio se observa cuantas personas se enfermaron o ameritaron hospitalización, cuántas presentaron efectos adversos y cuáles, y se comparan estas cifras de ambos grupos para ver si las diferencias son significativas. Debido a que al realizar los estudios se debe elegir una muestra que represente a la población en su conjunto, el tamaño de esta depende del tipo de estudio y sobre todo del tamaño de la población a la que se intenta representar. En los estudios clínico epidemiológicos, especialmente en los de tipo experimental como estos, una muestra inadecuada impedirá ver diferencias en el estudio que sí existen en la población, de ahí la famosa frase “la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia” (a esto se le conoce como error tipo 2). Para que una muestra sea significativa es necesario que represente adecuadamente a la población no solo numéricamente sino en su heterogenicidad en muchos aspectos. Por ejemplo, la muestra debe contener aproximadamente 50% de género masculino y 50% femenino porque es lo que se observa en la población general, pero también aplica para otros aspectos. Los estudios de adultos son más grandes porque la población de 18 años en adelante representa el 77% de la población, mientras que los niños de 5 a 11 años representan solo el 7.5% de la población, o sea casi 10 veces menos. De tal manera que una muestra de menos de 2500 pacientes es igual de representativa para el grupo de edad de 5 a 11 años que los 43mil pacientes en aquellos de 18 años y más.
Así, la conclusión es que la vacunación de niños de 5 a 11 años es no solo válida y recomendable sino necesaria para poder reducir el riesgo en este y otros grupos de edad. Los estudios representan adecuadamente a la población y el riesgo que tienen los menores de efectos graves y de largo plazo por COVID es real, cada vez mayor y las nuevas variantes podrían empeorarlo. Hasta hoy los efectos adversos de las vacunas son muy bajos y definitivamente el beneficio es superior al riesgo. Mientras no vacunemos a todos los grupos de edad, más difícil será lograr un equilibrio endémico en el virus y más variantes seguirán apareciendo. Es opinión de este autor que los niños de 5 a 18 años deben ser vacunados cuanto antes.
Para leer más puede consultar:
https://datos.covid-19.conacyt.mx
https://coronavirus.gob.mx/exceso-de-mortalidad-en-mexico/
https://www.cdc.gov/coronavirus
Alsohime F, Temsah MH, Al-Nemri AM, Somily AM, Al-Subaie S. COVID-19 infection prevalence in pediatric population: Etiology, clinical presentation, and outcome. J Infect Public Health. 2020;13(12):1791-1796. doi:10.1016/j.jiph.2020.10.008
Martins, M. M., Prata-Barbosa, A., & da Cunha, A. J. L. A. (2021). Update on SARS-CoV-2 infection in children. Paediatrics and International Child Health, 41(1), 56–64
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